Diagnostische benadering
Autisme is een ziekte-eenheid die duidelijk kan worden onderscheiden van geestelijke gezondheid enerzijds en andere psychische stoornissen anderzijds.
Belang
In het dagelijks spreken verwijst de term 'autisme' vaak naar een klinische diagnose. Meestal gaat het dan om een recente of oudere benaming en beschrijving van autisme, zoals te vinden in de verschillende uitgaven van het diagnostisch handboek DSM van de American Psychiatric Association. De DSM veronderstelt een bepaalde benadering van autisme, namelijk een diagnostische of categoriale benadering.
1863
eerste classificatie
1952
DSM-1
2013
DSM-5
Autismepaspoort
| Naam benadering | diagnostische benadering, categoriële of categoriale benadering, nosologische benadering |
| Vertegenwoordiger | American Psychiatric Association |
| Beroep | psychiaters |
| Nationaliteit | Amerika |
| Medestanders | Sociale beperking, Geestesblindheid |
| Tegenstanders | Neurodiversiteitsbenadering, Sociale constructie |
Uitgangspunten
1
Autisme is een ziekte-eenheid, een schadelijke afwijking die - onafhankelijk van de specifieke symptomen en beperkingen die het produceert - in het lichaam van de patiënt bestaat en duidelijk kan worden onderscheiden van geestelijke gezondheid en van andere psychische ziekte-eenheden.
2
Autisme heeft een duidelijk te onderscheiden etiologie (oorzaak van de ziekte), symptomatologie (tekenen waaraan je de ziekte kunt herkennen), beloop (hoe de ziekte zich met verloop van tijd ontwikkelt) en prognose (de mate waarin genezing of blijvende beperking te verwachten valt).
3
Autisme is een ziekte waarvan we de oorzaken kunnen ontdekken naarmate de wetenschap vordert en kennis zich verder opbouwt. Met name neurobiologische en cognitief psychologisch experimenten spelen een belangrijke rol in het identificeren van de causale mechanismen van autisme.
4
Op basis van diagnostische criteria kunnen psychiaters en klinisch psychologen autisme onderscheiden van andere psychische stoornissen en op basis van de diagnoses die zij stellen kan wetenschappelijk onderzoek worden gedaan naar de vraag hoeveel mensen autisme hebben (prevalentie), hoeveel nieuwe gevallen van autisme er per jaar bij komen (incidentie) en welke andere ziekte-eenheden vaak samen voorkomen met autisme (comorbiditeit).
5
Op basis van de diagnose autisme kan onderscheid worden gemaakt tussen personen voor wie de inzet van bepaalde medicatie, behandeling en speciale voorzieningen wel of niet noodzakelijk, effectief en dus gerechtvaardigd is (indicatie).
6
Wat betreft de symptomen wordt autisme gekenmerkt door de afwezigheid van bepaald typisch gedrag, zoals het maken van oogcontact, het volgen van de blik van anderen, het veranderen van gezichtsuitdrukking in reactie op (de emoties van) anderen, het zoeken van troost in reactie op eigen nood en aandacht in reactie op enthousiasme, het imiteren van anderen, het (actief) participeren in sociale activiteiten en het aanpassen van het gedrag aan de sociale context.
7
Naast deze negatieve (afwezige) symptomen zijn er ook een aantal positieve symptomen, zoals het overstuur raken in reactie op kleine verandering in de omgeving, het vasthouden aan routines, het beperken van de aandacht tot één intense interesse en het dwangmatig herhalen van de woorden van anderen.
8
De positieve en negatieve symptomen van autisme zijn primair. Zij zijn het directe resultaat van de causale mechanismen van autisme. Daarnaast kunnen er nog andere, secundaire symptomen bijkomen, die het resultaat zijn van een soort kettingsreactie, zoals bijvoorbeeld depressie en angstigheid.
Ontwikkeling
1863Kahlbaum
De Duitse psychiater Karl Kahlbaum publiceert Die Gruppierung der psychischen Krankheiten und die Eintheilung der Seelenstörungen, een van de eerste classificatiesystemen van psychische stoornissen. Kahlbaum maakte zijn classificatie op basis van het beloop en de uitkomst van de stoornis, niet op basis van de belangrijkste huidige sympomen.1883Kraepelin
De Duitse psychiater Emil Kraepelin publiceert Psychiatrie: Ein Lehrbuch Für Studierende Und Ärzte. Even als Kahlbaum hanteert hij geen "symptomatische" benadering, maar een "klinische". Daarmee bedoelt hij dat "externe tekenen van ziekte" ondergeschikt zijn aan "de oorsprong, het beloop en de afloop" van een stoornis.1916Bleuler
De Zwitserse psychiater Eugen Bleuler publiceert zijn Lehrbuch der Psychiatrie. Bleuler introduceert de term 'autismus' als een van de symptomen van schizofrenie.1943Kanner
De Oostenrijks-Amerikaanse kinderpsychiater Leo Kanner publiceert het klassiek geworden artikel autistische verstoringen van affectief contact, een gevalstudie van 11 kinderen, 3 meisjes en 8 jongens, met verschijnselen die Kanner 'vroegkinderlijk autisme' noemde.1944Asperger
De Oostenrijkse kinderpsychiater Hans Asperger publiceert Die „Autistischen Psychopathen” im Kindesalter. Asperger beschrijft een ziektebeeld. Hij geeft geen diagnostische criteria, maar doet wel een aantal uitspraken over de oorsprong en het beloop van de stoornis.1952APA
De American Psychiatric Association publiceert de eerste editie van het diagnostische handboek DSM, waarin nog geen diagnostische criteria zijn opgenomen. Deze worden in DSM-3 geïntroduceerd.
Vertegenwoordiger
De American Psychiatric Association (APA) werd opgericht in 1844. He is de grootste beroepsorganisatie van psychiaters in de wereld en vooral bekend als de uitgever van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het handboek dat psychiaters en klinisch psychologen gebruiken voor het classificeren van psychische stoornissen.
Ontvangst en discussie
Wetenschap
Thomas Widiger
In een artikel over de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen noemt de Amerikaanse klinisch psycholoog Thomas Widiger vijf bezwaren tegen het categoriale model van classificatie: (1) het leidt tot excessief hoge comorbiditeitspercentages (zoals 40% comorbiditeit met ADHD), (2) het leidt tot excessief hoge percentages van gevallen die in de categorie "overige" of "niet nader omschreven" vallen (PDD-NOS was in DSM-4 de grootste categorie), (3) de drempel voor het wel of niet voldoen aan de criteria voor een diagnose is in de meeste gevallen volledig arbitrair, (4) er bestaan grote verschillen tussen personen met dezelfde diagnose en (5) er is gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor het onderscheid tussen diverse diagnoses (zoals Autistische Stoornis en Stoornis van Asperger in DSM-4).
Francesca Happé
In het artikel The Fractionable Autism Triad stelt de Britse cognitief psycholoog Francesca Happé dat de verschillende aspecten van de "triade van beperkingen" (op basis waarvan autisme gediagnosticeerd wordt) verschillende oorzaken hebben op zowel genetisch, neurologisch als cognitief niveau. Op cognitief niveau bestaan er theorieën over alle drie de typen beperkingen, maar geen cognitieve theorie is in staat om alle kenmerken van autisme te verklaren. Bovendien zijn alle drie de typen beperkingen niet specifiek voor autisme en komen ze ook bij andere stoornissen voor. Volgens Happé betekent dit niet gelijk dat autisme niet meer bruikbaar is als diagnostische classificatie (ziekte-eenheid), omdat de combinatie van de drie beperkingen wel uniek is voor autisme. De vraag is echter wel welke diagnostische classificatie dan moet worden gegeven aan personen die slechts één of twee van de typen beperkingen hebben, soms even ernstig als personen die alle drie hebben.
Wetenschap
Herman Van Praag
In het essay Nosologomanie: een aandoening van de psychiatrie stelt de Nederlandse psychiater Herman van Praag dat de diagnostische constructen die in de DSM worden onderscheiden onvoldoende ‘gedragen’ worden door een eenduidig, goed te definiëren cerebraal substraat (biologische oorzaak), waardoor onderzoek naar de prevalentie, incidentie of behandeling moeilijk valide resultaten op kan leveren, hoe verfijnd de methodologie van het onderzoek ook mag zijn.
Berend Verhoeff
In het artikel Two Kinds of Autism stelt de Nederlandse psychiater Berend Verhoeff dat meer bewustzijn van de in de geschiedenis ontstane veronderstellingen over autisme als ziekte-eenheid ruimte kan maken van nieuwe manieren van denken over autisme, die mogelijk oplossingen kunnen bieden voor de huidige problemen in het autisme-onderzoek, zoals (1) het bestaan van grote verschillen tussen personen met autisme, (2) het gebrek aan meetbare grenzen, (3) speculaties over een 'autisme-epidemie', (4) het gebrek aan autisme-specifieke behandelingen en (5) het comorbiditeitsprobleem.
Betekenis voor autismevriendelijk Nederland
In autismevriendelijk Nederland zijn statische gegevens beschikbaar over de prevalentie en incidentie van autisme, zonder dat het daarvoor gebruikte classificatiesysteem leidt tot stigmatisering en stereotypering van mensen die zichzelf identificeren als autistisch. In het beschrijven van autisme voor mensen die nog weinig weten over autisme vermelden beroepsbeoefenaars expliciet (1) dat 'wat de DSM zegt dat autisme is' slechts één opvatting is over wat autisme is, (2) dat de term voor autisme en de omschrijving van autisme in de DSM niet vaststaat en over de jaren steeds veranderd is, (3) dat de DSM bedoelt is voor behandelaren en onderzoekers en niet perse aansluit bij wat autistische mensen zelf kenmerkend vinden voor (hun) autisme en (6) dat de DSM autisme specifiek in medische en psychologische termen definieert en geen gebruik maakt van bijvoorbeeld sociaal-wetenschappelijke of filosofische opvattingen. Ter illustratie geven zij voorbeelden van andere opvattingen over autisme.
het