Complex trauma
Over de link tussen autisme spectrum stoornissen en een complex trauma.
Belang
Autisme wordt veelal gezien als een informatieverwerkingsstoornis. Het is dan ook niet vreemd dat er een link bestaat tussen autisme en andere verwerkingsstoornissen, zoals stoornissen in de verwerking van stressorgerelateerde cognities, emoties en sensaties. Vanwege overlappende symptomen bestaat het risico dat stressorgerelateerde verwerkingsstoornissen gemist worden bij mensen met autisme. Dit is zeker het geval wanneer er sprake is van een complex trauma, waarbij niet alleen de verwerking verstoort is, maar ook de persoonlijkheid.
Wat is het en wat is de link met autisme?
Waar gaat het over?
Gebrek aan verwerkingscapaciteit
De vraag of een onaangename of ongewenste gebeurtenis tot psychische verstoring leidt hang niet alleen af van de intensiteit en frequentie van de gebeurtenis, maar ook van verwerkingscapaciteit van het individu. De kwetsbaarheid voor stressorgerelateerde verwerkingsstoornissen is sterk verhoogd onder personen met een beperkte verwerkingscapaciteit, zoals kleine kinderen en mensen met een verstandelijke beperking. Bij blootstelling aan extreme stressoren of in de context van herhaalde of langdurige blootstelling aan stressoren kan echter ook de mentale weerbaarheid van normaal begaafde volwassenen afgebroken worden, zodat de geest overbelast raakt. Het meest kwetsbaar zijn individuen die vanwege hun jonge leeftijd en bestaande verwerkingsproblemen al een verminderde verwerkingscapaciteit hebben en ook nog eens herhaaldelijk of langdurige blootgesteld worden aan stressoren.
Dwingende controle
Naast een gebrek aan verwerkingscapaciteit kan dwingende controle (coercive control) een belangrijke factor zijn in het ontstaan van post-traumatische stress. Dwingende controle doet zich voor wanneer een persoon zich voor langere tijd bevind in een ongewenste situatie, waar die niet of moeilijk aan kan ontsnappen. Het kan dan gaan om detentie, gedwongen prostitutie, misbruik of mishandeling binnen gezin of instelling, gedwongen opname, pesten op school, in de buurt of op het werk. Het slachtoffer is dan grotendeels overgeleverd aan de wil van de dader, waardoor de wil van het slachtoffer gebroken wordt en het slachtoffer verlies of fragmentatie van de eigen identiteit ervaart. Het slachtoffer voelt zich geen persoon meer of ontwikkelt een instabiele representatie van zichzelf en de ander.
Verhoogde prikkelbaarheid
Wanneer de menselijke geest een mogelijk gevaar waarneemt wordt het lichaam automatisch in een verhoogde staat van paraatheid gebracht. Bij stressorgerelateerde verwerkingsstsoornissen is het systeem dat hiervoor zorgt overgevoelig geworden, zodat de drempel voor reacties als schrikken, huilen, boos worden of in paniek raken verlaagd wordt. Dit wordt in de psychologie verhoogde prikkelbaarheid of hyperarousal genoemd. Omdat het emotionele brein wel verwerkt, maar niet vergeet is deze verhoogde prikkelbaarheid blijvend. Situaties die van overleveningsbelang zijn worden als het ware op het emotionele brein geprint, zodat je ze nooit zult vergeten en je lichaam steeds automatisch in paraatheid gebracht zal worden wanneer je een dergelijke situatie waarneemt.
Overspoeling
Verhoogde prikkelbaarheid moet onderscheiden worden van overspoeling.
Overspoeling houdt in dat een prikkel in het hier-en-nu, bijvoorbeeld een harde knal, allerlei gedachten, beelden en emoties activeert die met de traumatische ervaring te maken hebben, waardoor de geest overbelast wordt. In plaats van overspoeling wordt ook wel de term herbeleving gebruikt. Niet alle overspoeling wordt echter bewust herbeleefd. In tegenstelling tot verhoogd prikkelbaarheid kan het probleem van overspoeling wel worden opgelost. Bij traumabehandeling zoals EMDR worden aan de traumatische ervaring gerelateerde gedachten en emoties die nog niet goed verwerkt zijn en ook niet in één keer verwerkt kunnen worden alsnog, op een gedoseerde manier verwerkt.
Disfunctionele controle
Post-traumatische stress bestaat hierin, dat de traumatische gebeurtenissen voorbij zijn, maar dat de beleving ervan of de emotionele reactie erop blijft aanhouden, en dat je hier geen controle over hebt. Dit uit zich onder anderen in slapeloosheid, huilbuien, woede- of paniekaanvallen, overdreven schrikreacties en moeite met concentreren. Disfunctionele controle bestaat uit pogingen om traumagerelateerde emoties, gedachten of herinneringen te beheersen door middel van internaliserend of externaliserend gedrag. Dit kan zich uiten in depressie, zelfbeschadiging, middelenmisbruik en (huiselijk) geweld.
Situationele of experiëntiële vermijding
Mensen die traumatische gebeurtenissen overleeft hebben blijven het gedrag dat ze in het verleden gebruikten om zichzelf te beschermen vaak voortzetten in het heden. Een veel voorkomende strategie is situationele vermijding, het vermijden van situaties die lijken op de traumatische gebeurtenis. Op de korte termijn is deze strategie vaak effectief, maar op de langer termijn resulteert het in ongewenste inperking van je gedragsopties. Daarnaast bestaat er ook experiëntiële vermijding, gedrag gericht op het het uit de weg gaan van het bewust ervaren van traumagerelateerde emoties, gedachten of herinneringen. Vaak ervaren patiënten daardoor alleen nog maar lichamelijke reacties, zoals spanning, zonder dat ze daar, zoals normaal, een emotionele betekenis aan kunnen ontlenen. Hierdoor wordt het emotionele leven als vlak en leeg ervaren.
Dissociatie en verdringing
Mensen die herhaaldelijk of langdurig blootgesteld worden aan traumatische gebeurtenissen ontwikkelen vaak de neiging om hun bewustzijn als het ware uit te schakelen. Ook kunnen ze hun geest als het ware opdelen in diverse compartimenten, waarin ze tegengestelde beelden van zichzelf en de dader(s) hanteren, zonder dat deze beelden ooit met elkaar in aanraking komen. Post-traumatische stress stoornis kan daardoor samengaan met bewust, indringende herbeleving van de gebeurtenissen (flashbacks, nachtmerries). Maar de traumatische gebeurtenis kan ook opgeslagen zijn in het geheugen, zonder dat het toegankelijk is voor het bewustzijn. Deze afsluiting dient als een beschermingsmechanisme tegen het overweldigende effect van de traumatische gebeurtenis. Ondanks gebrek aan autobiografische herinneringen ('ik weet nog dat me dit of dat gebeurde') kan er wel sprake zijn van 'herinneringen', waarbij lichamelijke, emotionele of cognitieve reacties opkomen zonder dat je concreet voor je kan zien wat er gebeurd is. Het hebben van dissociatieve ervaringen tijdens de traumatische gebeurtenis is de meeste belangrijke voorspeller van chronische PTSD.
Onveilige gehechtheid
Een specifiek soort psychotrauma is trauma dat ontstaat als gevolg van het verlies van de veiligheid van een gehechtheidsrelatie. Een dergelijke gebeurtenis wordt in de emotiegerichte therapie een gehechtheidsongeluk (attachment incident) genoemd, een specifieke gebeurtenis waarin een gehechtheidsfiguur niet voldeed aan de verwachtingen, niet beschikbaar was, niet adequaat reageerde op de urgente behoefte aan nabijheid of zelf de oorzaak was van de ervaren bedreiging. Gehechtheidsongelukken kunnen leiden tot een gehechtheidsverwonding (attachment trauma), de psychologische impact en emotionele betekenis die een gehechtheidsongeluk voor het individu heeft. Gehechtheidstrauma's die in de kindertijd ontstaan zijn uiten zich vaak in een beschadiging van het emotionele en cognitieve basisvertrouwen, wat een ernstig desorganiserend effect op de persoonlijkheid heeft. Ook trauma's die op latere leeftijd ontstaan kunnen veilige gehechtheid ondermijnen of oude gehechtheidstrauma's opnieuw activeren. Gehechtheidsverwonding wordt verergerd wanneer het onderliggende gehechtheidsongeluk (bijv. misbruik, verwaarlozing, bedrog) door de gehechtheidsfiguur zelf of door hulpverleners ontkent of gebagatelliseerd wordt.
Herhaalde beschadiging
Hoewel mensen na een eenmalige traumatische gebeurtenis zelden zelfbeschadigend gedrag vertonen komt dit regelmatig voor bij mensen met een geschiedenis van herhaald of langdurig blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Ook kunnen zij gedrag vertonen waardoor ze zichzelf of hun kinderen kwetsbaar maken voor situaties die opnieuw tot traumatisering leiden.
Somatische klachten
Herhaalde traumatisering versterkt de fysiologische symptomen van PTSD. Chronisch getraumatiseerde mensen zijn voortdurend gespannen, waakzaam, angst en prikkelbaar, zonder ooit echt kalmte en rust te ervaren. Ze hebben vaak last van diverse lichamelijke klachten, zoals verhoogde en chronische spierspanning en chronische pijn.
Wat is de link met autisme?
Trauma als oorzaak van de symptomen van volwassenen met autisme
Post-traumatisch Stress Syndroom (PTSS) kan in bepaalde symptomen lijken op Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Wanneer er in de geschiedenis van de persoon geen aanwijzingen zijn van potentieel traumatische gebeurtenissen, of wanneer het traumatiserende effect van gebeurtenissen onderschat wordt (bijv. ziekenhuisopname in kindertijd, pesten op het werk) kunnen post-traumatische aspecten in de problematiek van de persoon over het hoofd gezien worden.
Autisme als oorzaak van de symptomen van volwassenen met traumaklachten
Autisme Spectrum Stoornis (ASS) kan in bepaalde symptomen lijken op Post-traumatisch Stress Syndroom (PTSS). Wanneer er in de geschiedenis van de persoon duidelijke aanwijzingen zijn van traumatische gebeurtenissen kan de diagnose autisme over het hoofd gezien worden.
Traumatische gebeurtenissen als bijverschijnsel van autisme
Autisten worden vaker slachtoffer gemaakt omdat ze een makkelijker doelwit zijn dan niet-autisten: ze zijn vaak meer naïef, sociaal geïsoleerd, loyaal en subassertief.
Vergelijking
Overeenkomsten
Sociale terugtrekking
Zowel bij autisme als bij trauma kan sprake zijn van sociale terugtrekking en vermijding van oogcontact.
Rigiditeit en prikkelbaarheid
Bij autisme en trauma kan allebei sprake zijn van verminderde flexibiliteit. Het moet precies zo gaan als de patiënt wil anders barst die in woede uit.
Sensorische gevoeligheid
Zowel bij autisme als bij trauma kan sprake zijn van sociale terugtrekking van sensorische gevoeligheden, zoals angst voor harde geluiden of je oncomfortabel voelen bij aanrakingen.
Bijkomende problemen
Autisme en trauma kunnen leiden tot hetzelfde soort bijkomende problemen, zoals slapeloosheid, angstigheid, depressie en suïcidaliteit.
Verschillen
Gedragsverandering vs. blijvend kenmerk
Het gebrek aan flexibiliteit, de prikkelbaarheid en de sociale terugtrekking van mensen met een trauma nemen meestal af na effectieve psychotherapie, terwijl mensen met autisme over het algemeen problemen blijven houden of afhankelijk blijven van medicatie, zoals bijvoorbeeld voor het reduceren van hun prikkelbaarheid.
Specifieke vs. algemene gevoeligheid
Mensen met een trauma zijn overgevoelig voor specifieke, traumagerelateerde prikkels, zoals bijvoorbeeld het horen van knallen of het ruiken van ether maar niet voor het horen van harde muziek of het ruiken van parfum. Ook maakt het voor hen niet uit of ze zelf de bron van deze prikkels zijn of dat iemand anders dat is. Wanneer mensen met autisme gevoelig zijn voor prikkels is dat meestal minder specifiek dan bij een trauma. Tevens maakt het voor hen vaak uit wie de bron is van de prikkel. Ze kunnen bijvoorbeeld wel tegen het lawaai van knallende ballonnen als ze dat lawaai zelf veroorzaken.
Andere aard van het probleem
De bijkomende problemen van mensen met autisme hebben vaak een ander aard dan die van mensen met een trauma, ook al vertonen ze vergelijkbare symptomen. De slapeloosheid van mensen met autisme heeft vaak te maken met moeite om het brein 'uit te zetten' of gebrek aan een dagstructuur, terwijl de slapeloosheid van mensen met een trauma vaker te maken heeft met herbelevingen of angst daarvoor.
Ervaringen van volwassenen met een autismediagnose
Ik heb officieel de diagnose Asperger Syndroom, maar door langdurige psychotherapie zijn vrijwel al mijn symptomen verdwenen. Door trauma uit mijn kindertijd ben ik me op den duur vreemd gaan gedragen en sociaal gaan isoleren, wat uiteraard niet ten goede kwam aan de ontwikkeling van mijn sociale en emotionele vaardigheden, maar echt autistisch ben ik denk ik niet.
Hoewel ik duidelijk autistische trekken heb, denk ik wel dat behandelaren mijn post-traumatische trekken gemist hebben. Voor mijn trauma was ik een vrolijk en avontuurlijk knulletje. Na mijn trauma werd ik een overgevoelig depressief kind met obsessief-compulsieve neigingen. Het komt misschien omdat mijn problemen niet thuis plaatsvonden, maar op een andere plek.
Ontwikkeling
1859Briquet
De Franse psychiater Briquet legt een verband tussen vroegkinderlijke traumatische gebeurtenissen en de symptomen van hysterie, zoals somatisatie, intense emotionele reacties en dissociatie.1889Oppenheim
De Duitse neuroloog Herman Oppenheim gebruikt als eerste de term "traumatische neurose". Oppenheim stelt dat de functionele problemen van traumatische neurotici worden veroorzaakt door subtiele veranderingen in het centrale zenuwstelsel.1889Janet
In het essay L'automatisme psychologique: Essai de Psychologie Expérimentale sur les Formes Inférieures de L'activité Humaine introduceert de Franse filosoof en psychiater Pierre Janet het concept van een door angstige gebeurtenissen uit het verleden veroorzaakte dissociatie van gevoelens en herinneringen, waardoor het bewustzijn vernauwd wordt. “Wat me bij sommige patiënten opviel was de rol van een of meerdere gebeurtenissen in hun verleden. Deze gebeurtenissen lieten hun sporen na in de vorm van een emotioneel en een destructief systeem. De herinnering van deze gebeurtenissen koste hen veel energie en zorgde ervoor dat ze bleven dissociëren en reageren met automatische, excessieve en irrelevante reacties.” Janet zag dit syndroom als een regressie in een vroegkinderlijke of automatische/onvrijwillige manier van functioneren.1896Freud
In The aetiologie of hysteria publiceert de Oostenrijkse psychiater Sigmund Freud zijn observaties van 18 hysterische patiënten en schrijft de oorsprong van hun symptomen toe aan vroegkinderlijk trauma, in het bijzonder seksueel misbruik. Later publiceert Freud observaties van "oorlogsneurose" tijdens de eerste wereldoorlog.1896James
De Amerikaanse filosoof en psycholoog William James spreekt van “hele systemen van pijnlijke herinneringen die een parasitair bestaan leiden buiten de primaire gebieden van het bewustzijn”. Deze herinneringen dringen het bewustzijn binnen in de vorm van “hallucinaties, pijn, toevallen, verlamming van gevoel en beweging”.1919Meyers
De Britse militaire psychiater Charles Samuel Meyers introduceert de term “shell-shock”, wat hij zag als een emotionele stoornis die vergelijkbaar was met hysterie bij vrouwen.1944Freud
In de studie Children Without Families beschrijft de Oostenrijkse psycholoog Anna Freud haar observaties van stressreacties van kinderen op bombardementen in Londen en de scheiding van hun ouders als gevolg daarvan.1945Grinker & Spiegel
In het boek Men Under Stress beschrijven Amerikaanse psychologen een spectrum van vijf samenhangende categorieën van reacties op oorlog: generaliseerde angst toestanden, specifieke angsttoestanden, conversietoestanden, psychosomatische reacties en depressieve toestanden.1968Krystal
Onderzoekers gebruiken de term "concentratiekampsyndroom" ter verwijzing naar de symptomen van wat tegenwoordig PTSS heet, in combinatie met persoonlijkheidsveranderingen, een blijvend verminderd vermogen om met stress om te gaan, gedragsinhibitie en het verlies van het vermogen emotionele betekenis te kunnen geven aan lichamelijke gevoelens.1968APA
De tweede editie van het diagnostisch handboek DSM handhaaft de benadering van DSM-I, waarin ervan uit wordt gegaan dat stress symptomen meestal afnemen naarmate de blootstelling aan stressoren verminderd. Wanneer de symptomen aanhouden is de diagnose van een neurose of psychose geïndiceerd.1980APA
In de derde editie van de DSM worden wat tot dan toe de "hysterische stoornissen" genoemd werden onderverdeeld in "somatoforme stoornis", "conversiestoornis", "dissociatieve stoornis", "borderline persoonlijkheidsstoornis" en "posttraumatische stress stoornis". De herziene versie (1987) verdeeld de symptomen van PTSS onder in herbeleving, vermijding en prikkelbaarheid. De criteria, die oorspronkelijk vooral waren gebaseerd op de symptomen onder Vietnam veteranen, worden uitgebreid met symptomen bij kinderen.2018WHO
In de elfde editie van de International Classification of Diseases (ICD-11), het classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt onderscheid gemaakt tussen complex PTSD en PTSD. In een Amerikaans onderzoek onder patiënten die behandeling zocht voor traumklachten werd dit onderscheid eerder al bevestigd.
Betekenis voor autismevriendelijk Nederland
In autismevriendelijk Nederland wordt bij de diagnose en behandeling van volwassen met autisme alertheid gehanteerd met betrekking tot de mogelijkheid van traumatische gebeurtenissen als oorzaak van bepaalde symptomen. Andersom wordt bij volwassen mannen en vrouwen met een duidelijke indicatie van post-traumatische stress overwogen of er daarnaast niet ook sprake van autisme kan zijn als invloed bij het ontstaan van de traumatische gebeurtenissen of bij de moeite met het omgaan daarmee.
Links
Wrong Planet, Could severe childhood emotional trauma mimic autism?
Haruvi-Lamdan e.a. (2017), PTSD and autism spectrum disorder: comorbidity,
gaps in research, and potential shared mechanisms
Mehtar & Mukaddes (2011), Posttraumatic stress disorder in individuals with diagnosis of autistic spectrum disorders
Liliana Dell'Osso & Riccardo Dalle Luche (2015), A new perspective in post-traumatic stress disorder: which role for unrecognized autism spectrum?
Judith Hermans (1992), Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma
Susan Johnson e.a. (2001), Attachment injuries in couple relationships: A new perspective on impasses in couples therapy
2 Comments
Ik ben een volwassen alleenstaande man van 55 jaar. Als kind werd ik gedurende een lange periode sexueel misbruikt door mijn eigen vader en door mijn moeder mishandeld; geslagen, vernederd, eenzame opsluiting, enz… Toen ik meerderjarig werd kon ik mijn ouderlijke woning verlaten zodat ik mij psychisch kon laten begeleiden waardoor ik tot op heden oneindig veel diagnoses blijf opstappelen. Pas op mijn veertigste kreeg ik de diagnose autisme na een kort verblijf in een psychiatrische instelling in België. Hier lees ik nu het verband met een complex trauma. Nochtans had ik tegen al die psychiaters uit het verleden duidelijk gemaakt wat me toen als kind is overkomen. In tegenstelling tot wat mij wordt verteld blijkt nu echter dat men hier in België geen plaatst heeft voor patiënten met co- of multimorbiditeit. Wij worden voortdurend uitgesloten en doorverwezen. Het is een eindeloos kluwen, sommigen noemden mij zelfs “een vogel voor de kat”. Ik ben het niet die mijn psychiaters in de steek liet, het is eerder omgekeerd. De traumatische aspecten werden over het hoofd gezien, waardoor ikzelf op zoek moest gaan naar de juiste diagnose… en ik denk het hier gevonden te hebben!
Verhelderend dit. Weet iemand een organisatie of behandelaar die gespecialiseerd is in de combinatie Ass en complex trauma? Een vriendin van mij krijgt al jarenlang niet de goede begeleiding namelijk.